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Impfberatung Inland

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1. Impfberatung für Kinder

entsprechend den aktuellen Empfehlungen der STIKO (Ständige Impfkomission beim Rober-Koch-Institut, Bundesinstitut für Infektionskrankheiten und nicht übertragbare Krankheiten)

Alter des Kindes:

Jahr(e)

Monat(e)

Allgemeine Impfemfehlung (altersbezogen)

Für (eine) spezielle Impfung(en), welche?

2. Impfberatung für Erwachsene

Schwangerschaft:

nein

ja,

welche Woche?

Komplikationen?

Vorerkrankungen: (Augen, Krampfanfälle, psychische Erkrankungen, Herz, Lunge, Niere, Leber, Diabetes, Immunsystem (HIV), etc.): Geben Sie bitte alle Krankheiten an, die schwerwiegend waren/sind und/oder einen dauerhaften Einfluss auf Ihre Lebensführung bzw. Leistungsfähigkeit haben und/oder die regelmäßige Einnahme von Medikamenten erfordern.

Allergien: (Augen, Krampfanfälle, psychische Erkrankungen, Herz, Lunge, Niere, Leber, Diabetes, Immunsystem (HIV), etc.): Geben Sie bitte alle Krankheiten an, die schwerwiegend waren/sind und/oder einen dauerhaften Einfluss auf Ihre Lebensführung bzw. Leistungsfähigkeit haben und/oder die regelmäßige Einnahme von Medikamenten erfordern.

Regelmäßige Medikamenteneinnahmen:

Frühere Impfungen:	Kinder					Erwachsene
Diphterie	1.	2.	3.	4.	A*	ja	nein
Tetanus	1.	2.	3.	4.	A*	ja	nein
Hepatitis B	1.	2.	3.			ja	nein
Haemophilus influenzae Typ b (Hib)	1.	2.	3.			ja	nein
Keuchhusten (Pertussis)	1.	2.	3.		A*	ja	nein
Kinderlähmung (Poliomyelitis)	1.	2.	3.		A*	ja	nein
Masern, Mumps, Röteln (MMR)	1.	2.				ja	nein
A*: Auffrischungsimpfung im Jugendlichenalter

Anmerkungen/Hinweise/Besonderheiten/Sonstiges:

Eine Bearbeitung kann nur bei vollständig ausgefülltem Fragebogen erfolgen!

Ihre Servicenummer 0800 222 12 11

BKK vor Ort
Zentraler Posteingang
45064 Essen

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